. Aanmeldformulier uw gegevens| Carias Zorg op Zee

Aanmeldformulier Carias Zorg op Zee

    Fijn dat u interesse heeft om op cruise te gaan met Carias Zorg op Zee. In onderstaande formulier kunt u doorgeven of u gebruik maakt van eventuele hulpmiddelen en wat uw wensen zijn betreft deze cruisereis.

    Om uw reis zo goed mogelijk te laten verlopen hebben wij een aantal gegevens nodig voor:
    ✓ Registratie bij de rederij
    ✓ Uitvoering van (eventuele) excursies

    Vertrekdatum:
    In- en ontscheping:
    Schip:

    Uw naam*:

    Uw e-mailadres*:

    Uw telefoonnummer*:
    Uw geboortedatum*:
    Uw gewicht*:
    Uw adres*
    Uw postcode:*
    Uw woonplaats:*
    Land:*
    * zijn verplichte velden

    Mobiliteitsvragen

    1. Heeft u een medische aandoening?

    2. Indien u een medische aandoening heeft, geef hieronder aan welke medische aandoening u heeft.

    3. Omschrijf uw fysieke conditie:

    4. Kunt u staan?


    5. Kunt u lopen?



    Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer alleen lopen?

    Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer met hulp lopen?

    6. Kunt u trappen lopen? Of treden (in een bus)


    7. Ik maak binnenshuis gebruik van het volgende hulpmiddel:





    Anders:

    8. Ik maak buitenshuis gebruik van het volgende hulpmiddel:





    Anders:

    9. Indien u gebruik maakt van een handbewogen rolstoel, kunt u deze zelf voortbewegen?




    10. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in uitgeklapte toestand in centimeters?
    lengte:

    breedte:

    hoogte:

    gewicht in kg:

    11. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in opgevouwen toestand in centimeters?
    lengte:

    breedte:

    hoogte:

    Excursies

    Bij de zorgcruises zijn geen aangepaste excursies inbegrepen. Uiteraard organiseert de rederij verschillende excursies en samen met de reisleiding wordt aan boord gekeken aan welke excursie u kunt deelnemen.

    12. Kunt u voor eventuele excursies transfer maken naar een gewone stoel in een bus?

    13. Busvervoer: Kunt u zelfstandig in- en uitstappen?

    Mobiliteit

    14. Kunt u staan?

    15. Kunt u zwemmen?

    16. Eventuele toelichting op uw (beweging-)mogelijkheden en beperkingen:

    Zorg, verpleging en begeleiding

    Vragen 17 t/m 27 zijn alleen van toepassing indien u een zorgcruise hebt geboekt.

    17. Heeft u hulp bij de dagelijkse verzorging nodig?NeeJa

    Indien ja, namelijk:
    In en uit bed komenToiletbezoekHulp bij eten/drinkenaan-/uitkledenVerschoning incontinentie op bedAlleen eten snijden/assistentie buffettenWassen/douchenSteunkousen

    18. Hoeveel minuten zorg ontvangt u per dagdeel?
    Ochtend:
    Middag:
    Avond:

    19. Heeft u verpleegkundige hulp nodig?*
    NeeJa
    Indien Ja, namelijk:

    20. Gebruikt u thuis een hulpmiddel ten behoeve van ADL? (denk hierbij aan toiletstoel, toiletverhoger, (passieve)tillft, etc.)

    21.Neemt u een hulpmiddel mee op reis ten behoeve van ADL?
    Janee
    Indien ja, welk hulpmiddel?
    TilliftToiletverhogerUrinaalPapegaai

    22. Heeft u hulp nodig bij het medicijngebruik?*
    Nee, in eigen beheerJa, ik geef ze in beheer van het zorgteam

    23. Heeft u allergieën of een speciaal dieet?

    24. Hoe wilt u tijdens de reis benaderd worden door de zorgbegeleiding?
    Ik meld me bij de begeleiding als ik hulp nodig hebIk wil graag dat de zorgbegeleiding mij vraagt of ik hulp nodig heb

    25. Welke hulp verwacht u tijdens de reis van de reisleiding?

    26. Indien u samen reist, verleent uw reisgenoot ook uw zorg?
    Indien ja, welke zorg?

    27. De reisleiding zal voor vertrek telefonisch contact met u opnemen. Op welk telefoonnummer kan de zorgverlener u en/of uw contactpersoon voor vertrek het beste bereiken?
    Naam contactpersoon voor vertrek van uw vakantie:
    Telefoonnummer contactpersoon:
    Op welke dag/tijdstip bent u of uw zorgverlener het best bereikbaar?

    Gegevens contactpersoon tijdens uw vakantie in geval van nood
    Naam contactpersoon tijdens uw vakantie:
    Telefoonnummer contactpersoon:

    (Circa 7-10 dagen voor vertrek zal de reisleiding contact met u opnemen)
    Indien u in het bezit bent van een zorgplan omdat u woonachtig bent in c.q. zorg krijgt van een zorginstelling, dan verzoeken wij u vriendelijk om deze vragenlijst, samen met een kopie van uw zorgplan, aan ons toe te zenden. Zodra wij uw aanmeldingsformulier hebben ontvangen, wordt door ons bekeken of uw inschrijving definitief kan worden. Dit is afhankelijk van het aantal beschikbare plaatsen op de reis en uw fysieke conditie.
    Na ontvangst van dit formulier nemen wij telefonisch contact met u op. Hierbij bespreken we de mate van begeleiding die u nodig heeft.
    Indien uw inschrijving vervolgens definitief wordt gemaakt, ontvangt u hiervan een schriftelijke bevestiging in de vorm van een factuur.

    Ik verklaar hierbij dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld en ga akkoord dat:
    Carias Zorg op Zee deze gegevens alleen mag gebruiken voor de uitvoering van mijn eerstkomende cruise.Carias Zorg op Zee deze gegevens in haar bestand mag opslaan zodat, ik in de toekomst deze informatie niet opnieuw hoef te verstrekken

    En

    v

    Belangrijk

    Ter berscherming van uw persoonlijke gegevens wordt de informatie die u hier achterlaat niet opgeslagen op onze website. Uw gegevens zijn opgenomen in ons reserveringssysteem ter uitvoering van uw reis. Indien u een wijziging wilt doorgeven, wordt u vriendelijk verzocht om telefonisch of per mail contact met ons op te nemen.

     

     

     

    Specialist in aangepaste cruisevakanties

    Individuele reizen, begeleide zorg of groepsreizen.

    Neem voor reserveringen contact met ons op.

     

    Op de hoogte blijven

    Ontvang regelmatig informatie, nieuws en updates betreft onze cruisevakanties.

    Op de hoogte blijven van onze cruisedeals?

    Laat uw e-mailadres achter en ontvang als eerst de laatste nieuwtjes, cruises met dialyse en onze zorgcruises.

    * verplicht veld
    Aanhef *
    Interesse
    Akkoordgeving

    Hartelijk dank, u bent succesvol ingeschreven voor onze nieuwsbrief.

    Pin It on Pinterest