Aanvullende vragenlijst riviercruise Prins Willem Alexander 2019

    *= verplichte velden

    Naam*:
    Aanmelding voor vakantie*:
    Vertrekdatum*:

    Algemeen
    Volledige omschrijving van uw fysieke conditie*:

    Hulpmiddelen
    1. Neemt u een hulpmiddel mee op reis ten behoeve van voortbewegen?*
    JaNee
    Indien ja, welk hupmiddel neemt u mee?
    KrukkenRollatorDuwrolstoelElektrische rolstoelScootmobiel

    2. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in opgevouwen toestand? (lengte x breedte x hoogte in cm)

    Gewicht in kg:

    3. Neemt u een hulpmiddel mee op reis ten behoeve van ADL?
    Janee
    Indien ja, welk hulpmiddel?
    TilliftToiletverhogerUrinaalPapegaai

    4. Wilt u een hulpmiddel tijdens uw cruise huren?*
    Janee
    Indien ja, welk hulpmiddel?ScootmobielElektrische rolstoel (rechts bestuurbaar)Elektrische rolstoel (links bestuurbaar)PapegaaiActieve tilliftpassieve tillift
    Anders, namelijk:

    Mobiliteit

    1. Busvervoer: Kunt u zelfstandig in- en uitstappen?* JaNee

    2. Busvervoer: Kunt u zelfstandig een transfer maken naar een stoel in de bus?* JaNee

    3. Kunt u staan?* JaAlleen met hulpmiddelNee

    4. Kunt u zich in huis zelfstandig voortbewegen?* JaAlleen met hulpmiddelNee

    5. Kunt u zich buitenshuis zelfstandig voorbewegen?*JaNeeAlleen met een hulpmiddel

    Indien u aanvinkt alleen met een hulpmiddel, ongeveer hoeveel minuten of meters?

    6. Kunt u zwemmen?* JaNeeAlleen met toezicht

    7. Eventuele toelichting op uw (beweging-)mogelijkheden en beperkingen:

    Zorg, verpleging en begeleiding
    1. Heeft u hulp bij de dagelijkse verzorging nodig?*NeeJa

    Indien ja, namelijk:
    In en uit bed komenToiletbezoekHulp bij eten/drinkenaan-/uitkledenVerschoning incontinentie op bedAlleen eten snijden/assistentie buffettenWassen/douchenSteunkousen

    2. Heeft u hulp bij de verpleegkundige hulp nodig?*
    NeeJa
    Indien Ja, namelijk:

    3. Heeft u hulp nodig bij het medicijngebruik?*
    Nee, in eigen beheerJa, ik geef ze in beheer van Carias Zorg op Zee

    4. Hoe wilt u tijdens de reis door de reisleiding benaderd worden?*
    Ik kom zelf naar de reisleiding wanneer ik hulp nodig hebIk wil dat de reisleiding aan mij vraagt of ik hulp nodig heb.

    5. Indien u samen reist; Welke hulp ontvangt u tijdens de reis van uw reisgenoot?

    6. Welke hulp verwacht u tijdens de reis van de reisleiding?*

    7. Wilt u voor vertrek contact met de reisleiding?* NeeJa
    Indien ja: laat hier uw naam en telefoonnummer achter

    (Circa 7-10 dagen voor vertrek zal de reisleiding contact met u opnemen)
    Indien u in het bezit bent van een zorgplan omdat u woonachtig bent in c.q. zorg krijgt van een zorginstelling, dan verzoeken wij u vriendelijk om deze vragenlijst, samen met een kopie van uw zorgplan, aan ons toe te zenden. Zodra wij uw aanmeldingsformulier en deze aanvullende vragenlijst hebben ontvangen, wordt door ons bekeken of uw inschrijving definitief kan worden. Dit is afhankelijk van het aantal beschikbare plaatsen op de reis en uw fysieke conditie.
    Na ontvangst van dit formulier nemen wij telefonisch contact met u op om de mate van begeleiding die u nodig heeft (1 op 2-4 of 1 op 1-2) met u te bespreken.
    Indien uw inschrijving vervolgens definitief wordt gemaakt, ontvangt u hiervan een schriftelijke bevestiging in de vorm van een factuur.

    Ik verklaar hierbij dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld en ga akkoord dat:
    Carias Zorg op Zee deze gegevens alleen mag gebruiken voor de uitvoering van mijn eerstkomende cruise.Carias Zorg op Zee deze gegevens in haar bestand mag opslaan zodat, ik in de toekomst deze informatie niet opnieuw hoef te verstrekken

    En

    Z

    Belangrijk

    Ter bescherming van uw persoonlijke gegevens wordt de informatie die u hier achterlaat niet opgeslagen op onze website. Uw gegevens zijn opgenomen in ons reserveringssysteem ter uitvoering van uw reis. Indien u een wijziging wilt doorgeven, wordt u vriendelijk verzocht om telefonisch of per mail contact met ons op te nemen.

     

     

     

    Specialist in aangepaste cruisevakanties

    Individuele reizen, begeleide zorg of dialysecruises en groepsreizen.

    Neem voor reserveringen contact met ons op.

     

    Op de hoogte blijven

    Ontvang regelmatig informatie, nieuws en updates betreft onze cruisevakanties.

    Op de hoogte blijven van onze cruisedeals?

    Laat uw e-mailadres achter en ontvang als eerst de laatste nieuwtjes, cruises met dialyse en onze zorgcruises.

    * verplicht veld
    Aanhef *
    Interesse
    Akkoordgeving

    Hartelijk dank, u bent succesvol ingeschreven voor onze nieuwsbrief.

    Pin It on Pinterest