Fijn dat u interesse heeft om op cruise te gaan met Carias Zorg op Zee. In onderstaande formulier kunt u doorgeven of u gebruik maakt van eventuele hulpmiddelen en wat uw wensen zijn betreft deze cruisereis.

    Om uw reis zo goed mogelijk te laten verlopen hebben wij een aantal gegevens nodig voor:
    ✓ Registratie bij de rederij
    ✓ Uitvoering van (eventuele) excursies

    Vertrekdatum: 14 januari 2019
    In- en ontscheping: Fort Lauderdale
    Schip: ms Zuiderdam

    Uw naam*:

    Uw e-mailadres*:

    Uw telefoonnummer*:
    Gewenste Huttype: Binnenhut LBinnenhut KBuitenhut HBuitenhut EBalkonhut VEBalkonhut VASuite SZ

    Gegevens factuuradres

    Uw adres*
    Uw postcode:*
    Uw woonplaats:*
    Land:*
    Wilt u een reisverzekering bij ons afsluiten?JaNee
    Wilt u een annuleringsverzekering bij ons afsluiten? JaNee

    * zijn verplichte velden

    Hoe wilt u tijdens de reis benaderd worden door de zorgbegeleiding?
    Ik meld me bij de begeleiding als ik hulp nodig hebIk wil graag dat de zorgbegeleiding mij vraagt of ik hulp nodig heb

    Indien u samen reist, welke hulp verwacht u van uw reisgenoot?
    Welke hulp verwacht u van de zorg?

    Gegevens contactpersoon tijdens uw vakantie
    Naam contactpersoon tijdens uw vakantie
    Telefoonnummer contactpersoon

    Mobiliteitsvragen

    1. Kunt u staan?


    2. Kunt u lopen?



    Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer alleen lopen?

    Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer met hulp lopen?

    3. Kunt u trappen lopen? Of treden (in een bus)


    4. Ik maak gebruik van het volgende hulpmiddel:




    anders namelijk:

    5. Indien u gebruik maakt van een handbewogen rolstoel, kunt u deze zelf voortbewegen?




    6. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in uitgeklapte toestand in centimeters?
    lengte:

    breedte:

    hoogte:

    gewicht in kg:

    7. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in opgevouwen toestand in centimeters?
    lengte:

    breedte:

    hoogte:

    8. Kunt u voor eventuele excursies transfer maken naar een gewone stoel in een bus?


    Dit aanmeldformulier dient volledig en naar waarheid te worden ingevuld. Bij het verstrekken van onjuiste en/ of onvolledige informatie behoudt Carias Zorg op Zee zich het recht voor personen uit te sluiten van deelname aan een reis.

    Ik verklaar hierbij dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld en ga akkoord dat:
    Carias Zorg op Zee deze gegevens alleen mag gebruiken voor de uitvoering van mijn eerstkomende cruise.Carias Zorg op Zee deze gegevens in haar bestand mag opslaan zodat, ik in de toekomst deze informatie niet opnieuw hoef te verstrekken

    En

    Op de hoogte blijven

    Ontvang regelmatig informatie, nieuws en updates betreft onze cruisevakanties.

    Op de hoogte blijven van onze cruisedeals?

    Laat uw e-mailadres achter en ontvang als eerst de laatste nieuwtjes, cruises met dialyse en onze zorgcruises.

    * verplicht veld
    Aanhef *
    Interesse
    Akkoordgeving

    Hartelijk dank, u bent succesvol ingeschreven voor onze nieuwsbrief.

    Pin It on Pinterest