Fijn dat u interesse heeft om op cruise te gaan met Carias Zorg op Zee. In onderstaande formulier kunt u doorgeven of u gebruik maakt van eventuele hulpmiddelen en wat uw wensen zijn betreft deze cruisereis.

Om uw reis zo goed mogelijk te laten verlopen hebben wij een aantal gegevens nodig voor:
✓ Registratie bij de rederij
✓ Uitvoering van (eventuele) excursies

Vertrekdatum: 4 augustus
In- en ontscheping: Amsterdam
Schip: ms Nieuw Statendam

Hoofdboeker hut 1

Uw naam*:

Tweede voornaam (indien van toepassing)

Tussenvoegsel

Uw achternaam*:

Uw geboortedatum:*

Identiteitsbewijs*:
ID-kaartPaspoort
Documentnummer*:

Nationaliteit*:

Geboorteplaats*:

Plaats van afgifte*:

Land van afgifte*:

Afgiftedatum*:

Vervaldatum*:

Uw e-mailadres*:

Uw telefoonnummer*:
Uw adres*:
Uw postcode:*
Uw woonplaats:*
Land:*
Wilt u een reisverzekering bij ons afsluiten?JaNee
Wilt u een annuleringsverzekering bij ons afsluiten? JaNee
* zijn verplichte velden

Mobiliteitsvragen

1. Omschrijf uw fysieke conditie*:

2. Kunt u staan?*
JaNeeAlleen met hulp

3. Kunt u lopen?*
JaNeeAlleen met hulp

Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer alleen lopen?*

Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer met hulp lopen?*

4. Kunt u trappen lopen? Of treden (in een bus)*
JaNeeAlleen met hulp

5. Ik maak gebruik van het volgende hulpmiddel:
RollatorScootmobielelektrische rolstoelHandbewogen rolstoel
Anders:

6. Indien u gebruik maakt van een handbewogen rolstoel, kunt u deze zelf voortbewegen?

NeeAlleenbinnenshuisJa, zowel binnen als buitenNee, ik gebruik geen handbewogen rolstoel

7. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in uitgeklapte toestand in centimeters?
lengte:

breedte:

hoogte:

gewicht in kg:

8. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in opgevouwen toestand in centimeters?
lengte:

breedte:

hoogte:

9.Neemt u een hulpmiddel mee op reis ten behoeve van ADL?*
JaNee
Indien ja, welk hulpmiddel?
TilliftToiletverhogerUrinaalPapegaai

10. Kunt u voor eventuele excursies transfer maken naar een gewone stoel in een bus?*
Nee, ik heb beslist een ankerplaats nodigJaAlleen met hulp

11. Busvervoer: Kunt u zelfstandig in- en uitstappen?*
Janee

12. Kunt u staan?* JaAlleen met hulpmiddelNee

13. Kunt u zich in huis zelfstandig voortbewegen?* JaAlleen met hulpmiddelNee

14. Kunt u zich buitenshuis zelfstandig voorbewegen?*JaNeeAlleen met een hulpmiddel

Indien u aanvinkt alleen met een hulpmiddel, ongeveer hoeveel minuten of meters?

15. Kunt u zwemmen?* JaNeeAlleen met toezicht

16. Eventuele toelichting op uw (beweging-)mogelijkheden en beperkingen:

Zorg, verpleging en begeleiding

17. Heeft u hulp bij de dagelijkse verzorging nodig?*JaNee

Indien ja, namelijk:
In en uit bed komenToiletbezoekHulp bij eten/drinkenAan/uitkledenVerschoning incontinentie op bedAlleen eten snijden/assistentie buffettenWassen/douchenSteunkousen

18. Heeft u verpleegkundige hulp nodig?*
NeeJa
Indien Ja, namelijk:

19. Heeft u hulp nodig bij het medicijngebruik?*
Nee, in eigen beheerJa, ik geef ze in beheer van het zorgteam

20. Hoe wilt u tijdens de reis benaderd worden door de zorgbegeleiding?*
Ik meld me bij de begeleiding als ik hulp nodig hebIk wil graag dat de zorgbegeleiding mij vraagt of ik hulp nodig heb

21. Welke hulp verwacht u tijdens de reis van de reisleiding?*

22.Indien u samen reist, welke hulp verzorgt uw reisgenoot?
23. Welke hulp verwacht u van de zorg?*

24. Wilt u voor vertrek contact met de reisleiding?* NeeJa

Medereziger hut 1

Uw naam:

Tweede voornaam (indien van toepassing)

Tussenvoegsel

Uw achternaam:

Uw geboortedatum:

Identiteitsbewijs:
ID-kaartPaspoort
Documentnummer:

Nationaliteit:

Geboorteplaats:

Plaats van afgifte:

Land van afgifte:

Afgiftedatum:

Vervaldatum:

Uw e-mailadres:

Uw telefoonnummer:
Uw adres:
Uw postcode:
Uw woonplaats:
Land:*
Wilt u een reisverzekering bij ons afsluiten?JaNee
Wilt u een annuleringsverzekering bij ons afsluiten? JaNee
*zijn verplichte velden

Mobiliteitsvragen

1. Omschrijf uw fysieke conditie:

2. Kunt u staan?
JaNeeAlleen met hulp

3. Kunt u lopen?
JaNeeAlleen met hulp

Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer alleen lopen?

Hoeveel meter en hoeveel minuten kunt u ongeveer met hulp lopen?

4. Kunt u trappen lopen? Of treden (in een bus)
JaNeeAlleen met hulp

5. Ik maak gebruik van het volgende hulpmiddel:
RollatorScootmobielelektrische rolstoelHandbewogen rolstoel
Anders:

6. Indien u gebruik maakt van een handbewogen rolstoel, kunt u deze zelf voortbewegen?

NeeAlleenbinnenshuisJa, zowel binnen als buitenNee, ik gebruik geen handbewogen rolstoel

7. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in uitgeklapte toestand in centimeters?
lengte:

breedte:

hoogte:

gewicht in kg:

8. Wat is de exacte afmeting van uw hulpmiddel in opgevouwen toestand in centimeters?
lengte:

breedte:

hoogte:

9.Neemt u een hulpmiddel mee op reis ten behoeve van ADL?
JaNee
Indien ja, welk hulpmiddel?
TilliftToiletverhogerUrinaalPapegaai

Mobiliteit

10. Kunt u voor eventuele excursies transfer maken naar een gewone stoel in een bus?
Nee, ik heb beslist een ankerplaats nodigJaAlleen met hulp

11. Busvervoer: Kunt u zelfstandig in- en uitstappen?
Janee

12. Kunt u staan? JaAlleen met hulpmiddelNee

13. Kunt u zich in huis zelfstandig voortbewegen?* JaAlleen met hulpmiddelNee

14. Kunt u zich buitenshuis zelfstandig voorbewegen?JaNeeAlleen met een hulpmiddel

Indien u aanvinkt alleen met een hulpmiddel, ongeveer hoeveel minuten of meters?

15. Kunt u zwemmen? JaNeeAlleen met toezicht

16. Eventuele toelichting op uw (beweging-)mogelijkheden en beperkingen:

Zorg, verpleging en begeleiding
17. Heeft u hulp bij de dagelijkse verzorging nodig? JaNee

Indien ja, namelijk:
In en uit bed komenToiletbezoekHulp bij eten/drinkenAan/uitkledenVerschoning incontinentie op bedAlleen eten snijden/assistentie buffettenWassen/douchenSteunkousen

18. Heeft u verpleegkundige hulp nodig?
NeeJa
Indien Ja, namelijk:

19. Heeft u hulp nodig bij het medicijngebruik?
Nee, in eigen beheerJa, ik geef ze in beheer van het zorgteam

20. Hoe wilt u tijdens de reis benaderd worden door de zorgbegeleiding?
Ik meld me bij de begeleiding als ik hulp nodig hebIk wil graag dat de zorgbegeleiding mij vraagt of ik hulp nodig heb

21. Welke hulp verwacht u tijdens de reis van de reisleiding?

22.Indien u samen reist, welke hulp verzorgt uw reisgenoot?
23. Welke hulp verwacht u van de zorg?

24. Wilt u voor vertrek contact met de reisleiding? NeeJa

Gegevens contactpersoon tijdens uw vakantie
Naam contactpersoon tijdens uw vakantie
Telefoonnummer contactpersoon

(Circa 7-10 dagen voor vertrek zal de reisleiding contact met u opnemen)
Indien u in het bezit bent van een zorgplan omdat u woonachtig bent in c.q. zorg krijgt van een zorginstelling, dan verzoeken wij u vriendelijk om deze vragenlijst, samen met een kopie van uw zorgplan, aan ons toe te zenden. Zodra wij uw aanmeldingsformulier hebben ontvangen, wordt door ons bekeken of uw inschrijving definitief kan worden. Dit is afhankelijk van het aantal beschikbare plaatsen op de reis en uw fysieke conditie.
Na ontvangst van dit formulier nemen wij telefonisch contact met u op. Hierbij bespreken we de mate van begeleiding die u nodig heeft.
Indien uw inschrijving vervolgens definitief wordt gemaakt, ontvangt u hiervan een schriftelijke bevestiging in de vorm van een factuur.

Ik verklaar hierbij dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld en ga akkoord dat:
Carias Zorg op Zee deze gegevens alleen mag gebruiken voor de uitvoering van mijn eerstkomende cruise.Carias Zorg op Zee deze gegevens in haar bestand mag opslaan zodat, ik in de toekomst deze informatie niet opnieuw hoef te verstrekken

En

Ik ga akkoord met de privacy verklaring